姓名 |
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身份证号码 |
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单位名称 |
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单位 |
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个人住址 |
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单位 |
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个人 |
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人员身份 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□评标专家 |
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参加:□开标□评标 |
开评标室号 |
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报建编号 |
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标段号 |
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项目名称 |
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个人健康情况 |
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有无发热、乏力、咳嗽、气促情况□有□无 |
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是否在2020年1月30日后来自(或途径)疫情重点地区? □否□是,到达时间为: |
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2020年1月30日至今是否离开过江西?□否□是 |
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2020年1月30日至今是否有与来自疫情重点地区人员接触情况? □否□是,接触时间为: |
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本人承诺以上信息真实准确。如有不实,愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
申报人(签名):日期: 所在单位(公章) |