姓名 |
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身份证号码 |
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现场测量体温 |
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单位名称 |
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单位 |
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个人住址 |
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单位 |
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个人 |
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人员身份 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□评标专家□监督人 |
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参加:□开标□评标 |
开评标室号 |
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项目名称 |
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个人健康情况 |
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有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有 □无 |
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最近14天是否来自(或途径)疫情重点地区? □否 □是 ,到达时间为: |
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最近14天是否离开过江西?□否 □是 |
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最近14天是否有与来自疫情重点地区人员接触? □否 □是 ,接触时间为: |
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本人承诺以上信息真实准确。如有不实,愿承担由此引发的一切后果及法律责任。
申报人(签名): 日期:
所在单位(公章)
所在单位(公章) |
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