[永丰县][非网招]永丰县沿陂镇圩镇生活污水处理工程（EPC+O）项目

姓名

身份证号码

单位名称

单位

个人

单位

个人

人员身份

□招标人代表□招标代理□投标人代表□评标专家

参加：□开标  □评标

开标标室号

报建编号

标段号

项目名称

个人健康情况

有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有 □无

是否在2020年1月30日后来自（或途径）疫情重点地区？

□否 □是，到达时间：

2020年1月30日至今是否离开过江西？□否 □是

2020年1月30日至今是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？

□否 □是，接触时间：

本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

申报人（签名）：     日期

所在单位（公章）